New England Journal of Medicine
La pandemia explosiva de la infección del virus del Zika/1 que se extiende por toda Sudamérica, Centroamérica y el Caribe y que amenaza con penetrar en EE UU, es la más reciente de cuatro invasiones inesperadas de enfermedades víricas transportadas por artrópodos en el hemisferio occidental durante los últimos 20 años.
Sigue al dengue, que llegó a este hemisferio a hurtadillas durante décadas y después más agresivamente en los años noventa del siglo pasado, al virus del Nilo Occidental, que apareció en 1999, y al chikungunya, detectado por primera vez en 2013.
¿No tienen nada que ver entre sí las sucesivas migraciones de estos virus, o tal vez reflejan importantes patrones nuevos de surgimiento de enfermedades?
¿Tiene esta pandemia de arbovirus/2 consecuencias secundarias para la salud que la diferencian de otras?
“Arbovirus” es un término descriptivo que se aplica a cientos de virus ‒en su mayoría del tipo ARN/3‒ que son transmitidos por artrópodos, especialmente mosquitos y garrapatas. A menudo, los arbovirus se mantienen en ciclos complejos que incluyen vertebrados como mamíferos y aves y vectores que se alimentan con sangre.
Hasta hace poco, tan solo algunos arbovirus han causado enfermedades humanas clínicamente significativas, entre ellos los alfavirus transportados por mosquitos, como el chikungunya, y los flavivirus, como el dengue y el Nilo Occidental.
El más importante históricamente de todos ellos es el virus de la fiebre amarilla, la primera causa vírica reconocida de fiebre hemorrágica epidémica mortal.
El del zika, que se descubrió por casualidad en Uganda en 1947 durante una operación de vigilancia de mosquitos y primates (1), era hasta ahora un virus casi desconocido, confinado en una estrecha franja que atraviesa África y penetra en Asia.
El virus habitaba principalmente en primates salvajes y mosquitos arbóreos como el Aedes africanus, y rara vez causó infecciones “indirectas” en humanos, ni siquiera en zonas en donde es altamente endémica en animales (2).
Por consiguiente, su resurgimiento pandémico explosivo actual es un fenómeno realmente notable (3).
Hace décadas, investigadores africanos observaron que las epizootias (epidemias en animales) causadas por el zika transmitido por aedes solía venir inexplicablemente detrás de las epizootias y epidemias causadas por el chikungunya transmitido por aedes.
En 2013 comenzó a operar un patrón similar, cuando el chikungunya se propagó pandémicamente de oeste a este, seguido más tarde por el zika. Este último ha dado ahora la vuelta al globo, llegando no solo a América, sino también, en septiembre, a Cabo Verde, en África Occidental, cerca de su supuesto origen ancestral.
Salvo el virus del Nilo Occidental, que se expande principalmente a través de los mosquitos del género culex, los arbovirus que han penetrado recientemente en el hemisferio occidental han sido transmitidos por mosquitos aedes, sobre todo por el mosquito A. aegypti, vector de la fiebre amarilla. Estos virus comenzaron a surgir hace miles de años, cuando los campesinos africanos empezaron a almacenar agua en sus viviendas.
El A. aegypti arbóreo se adaptó entonces para depositar sus huevos en recipientes domésticos que contenían agua y alimentarse de humanos, lo que condujo a la adaptación de los arbovirus para infectar a humanos.
Los virus de la fiebre amarilla, dengue y chikungunya desarrollaron ciclos de transmisión humanos–A. aegypti–humanos totalmente nuevos (4). Ahora, 5 000 años después, podemos observar los peores efectos de esta cascada evolutiva en la aparición repetida de arbovirus en nuevos ecosistemas que implican a humanos.
Además, los arbovirus transmitidos por diferentes mosquitos se han adaptado paralelamente a los animales domésticos de los humanos, como los caballos en el caso de la encefalitis equina en Venezuela y los cerdos del virus de la encefalitis japonesa, o a huéspedes vertebrados y mosquitos distintos del aedes que se han encontrado en zonas de residencia humana, como fue el caso del virus del Nilo Occidental.
La posibilidad de que el zika todavía pueda adaptarse a la transmisión por el mosquito A. albopictus, una especie cuya distribución es mucho más amplia y que se encuentra en por lo menos 32 Estados de EE UU, también causa preocupación.
Sobre la base de unos estudios tempranos de vigilancia epidemiológica y amenazas para los seres humanos, el zika se caracterizó como una enfermedad leve o inaparente, similar al dengue, acompañada de fiebre, dolores musculares y oculares, postración y exantema maculopapular/4. En más de 60 años de observación no se ha constatado que el zika causara fiebre hemorrágica o la muerte.
No hay pruebas in vitro de que el virus del zika provoque un agravamiento dependiente de anticuerpos de una infección, un fenómeno que se observa en el caso de la fiebre hemorrágica del dengue; sin embargo, el significado clínico de este hallazgo es incierto.
La pandemia en curso confirma que el zika es predominantemente una enfermedad leve o asintomática, parecida al dengue.
Sin embargo, en la Polinesia Francesa se ha documentado una epidemia concomitante de 73 casos de síndrome de Guillain-Barré y otros estados neurológicos en una población de aproximadamente 270 000, que pueden representar complicaciones del zika.
Más preocupante es la epidemia explosiva brasileña de microcefalia, puesta de manifiesto por un aparente aumento de 20 veces de la incidencia entre 2014 y 2015, que algunos responsables de la sanidad pública consideran causada por infecciones del virus del zika en mujeres embarazadas.
Aunque no consta que algún flavivirus tenga efectos teratógenos, la epidemia de microcefalia no se ha asociado todavía a ninguna otra causa, como un aumento de los diagnósticos o de las notificaciones, un mayor número de ecografías en mujeres embarazadas y otros agentes infecciosos o ambientales.
Pese a la falta de alguna prueba definitiva de cualquier relación causal (5), algunas autoridades sanitarias de las regiones afectadas recomiendan que las mujeres embarazadas tomen toda clase de precauciones para evitar las picaduras de mosquitos e incluso a las que no están embarazadas que aplacen el embarazo.
Tiene una importancia crítica confirmar o descartar la relación causal entre la infección de zika de las mujeres embarazadas y la incidencia de la microcefalia mediante una mayor cantidad de investigaciones en profundidad, incluyendo estudios de casos y controles cuidadosamente diseñados y otros estudios epidemiológicos, así como el intento de replicar este fenómeno en modelos animales.
En una epidemia “pura” de zika, el diagnóstico se puede realizar de modo fiable sobre bases clínicas. Lamentablemente, el hecho de que tanto el dengue como el chikungunya, que dan lugar a cuadros clínicos similares, hayan sido epidémicos en América, confunde los diagnósticos clínicos.
No siempre se dispone de tests específicos para el dengue y el chikungunya y todavía no se han comercializado tests para el zika.
Además, puesto que el zika está estrechamente relacionado con el dengue, las muestras serológicas pueden experimentar reacciones cruzadas en los tests a cualquiera de los dos virus. Las pruebas de detección genética, como el ensayo de reacción de la cadena de polimerasa, permiten diferenciar fiablemente los tres virus, pero los tests específicos para el zika todavía no están ampliamente disponibles.
El manejo de la enfermedad consiste principalmente en reposo en cama y cuidados de apoyo. Cuando circulan simultáneamente múltiples arbovirus, un diagnóstico vírico específico, si está disponible, puede ser importante para anticipar, prevenir y manejar las complicaciones.
Por ejemplo, en el caso del dengue, conviene evitar el uso de aspirina y hacer un seguimiento de los pacientes para detectar un eventual aumento del hematocrito, el cual predice una fiebre hemorrágica inminente, con el fin de aplicar de inmediato un tratamiento que asegure potencialmente la supervivencia. Los pacientes infectados por el virus del chikungunya deben ser controlados y tratados contra artralgias agudas y artritis crónica postinfecciosa.
No existen vacunas contra el zika en estado de desarrollo avanzado, aunque se supone que podrían adaptarse algunas plataformas de vacunas contra flavivirus que ya existen, inclusive quimeras/5 de flavivirus o tecnologías de subunidades de glicoproteína.
Sin embargo, las vacunas contra el zika tendrían que afrontar el mismo problema que las vacunas contra el chikungunya (4), el Nilo Occidental, la encefalitis de San Luis y otros arbovirus: puesto que las epidemias aparecen esporádica e inesperadamente, la vacunación preventiva de poblaciones amplias para anticiparse a posibles brotes puede comportar un coste prohibitivo y resultar ineficiente, pero el almacenamiento de vacunas seguido de un despliegue rápido puede ser demasiado lento para contrarrestar epidemias explosivas repentinas.
A pesar de que históricamente se ha prevenido completamente la fiebre amarilla mediante un control agresivo de los mosquitos, modernamente el control de los vectores resulta problemático a causa del gasto, la logística, la oposición del público y los problemas generados por la masificación de los centros urbanos y el saneamiento deficiente.
Entre las mejores medidas preventivas contra el virus del zika figuran las mosquiteras domésticas, el aire acondicionado y la eliminación de los residuos domésticos y de jardín y de los recipientes que puedan servir de lugares de cría de mosquitos, medios que a menudo no están a disposición de los residentes pobres de viviendas urbanas atestadas, donde estas epidemias golpean con más fuerza.
Con su reciente aparición en Puerto Rico, el virus del zika nos obliga a afrontar un nuevo fenómeno potencial de surgimiento de enfermedades: la expansión pandémica de arbovirus múltiples, hasta ahora relativamente poco importantes y que antes estaban confinados en nichos ecológicos remotos. Para responder a este reto urge investigar estos virus y los factores ecológicos, entomológicos y de hospedaje que determinan el mantenimiento y el surgimiento de los virus.
También es preciso mejorar las estrategias de salud pública para controlar la propagación de los arbovirus, incluidas las plataformas vacunales contra los flavivirus, los alfavirus y otros grupos de arbovirus que puedan modificarse rápidamente para expresar antígenos inmunogénicos de nuevos virus emergentes. Con respecto al tratamiento, la pandemia de arbovirus indica que el enfoque de un medicamento para cada virus es insuficiente y que necesitamos urgentemente antivirales de amplio espectro eficaces contra grupos enteros de virus.
Tal como se descubrió hace más de 50 años, cuando la propagación enzoótica del virus de zika se relacionó con la actividad humana, los arbovirus evolucionan continuamente y se adaptan a nichos ecológicos que se ven cada vez más perturbados por los humanos.
La del zika todavía es una pandemia en progresión y muchas cuestiones importantes que plantea, como la de la teratogenicidad, aún esperan respuesta. No obstante, ya ha subrayado una lección importante: en nuestro mundo dominado por el ser humano, la masificación urbana, los constantes viajes internacionales y otros comportamientos humanos, combinados con las microperturbaciones del equilibrio ecológico causadas por los humanos, pueden dar pie al surgimiento inesperado de agentes infecciosos latentes.
Para responder a ello, sin duda es necesario redoblar nuestros esfuerzos en una investigación amplia e integrada que nos permita profundizar la comprensión de los complejos ecosistemas en los que evolucionan agresivamente los agentes de futuras pandemias.
Notas:
1/ Su nombre procede de su descubrimiento por primera vez en el bosque de Zika, en Uganda.
2/ La palabra “arbovirus” viene de la expresión “arthropode-borne virus” (virus transportado por artrópodos).
3/ Los virus ARN son los que tienen ácido ribonucleico como material genético.
4/ Erupción de la piel que aparece de forma aguda
5/ Microorganismo híbrido creado a partir de la unión de fragmentos del ácido nucleico de dos o más virus.
Referencias
1. Dick GW, Kitchen SF, Haddow AJ. Zika virus. I. Isolations and serological specificity. Trans R Soc Trop Med Hyg 1952;46:509-520
2. Pierson TC, Diamond MS. Flaviviruses. In: Knipe DM, Howley PM, Cohen IC, et al., eds. Fields virology. 6th ed. Vol. 1. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2014:746-794
3. Marcondes CB, Ximenes MF. Zika virus in Brazil and the danger of infestation by Aedes (Stegomyia) mosquitoes. Rev Soc Bras Med Trop 2015 December 22 (Epub ahead of print)
4. Morens DM, Fauci AS. Chikungunya at the door — déjà vu all over again? N Engl J Med 2014;371:885-887
5. European Centre for Disease Prevention and Control. Microcephaly in Brazil potentially linked to the Zika virus epidemic: ECDC assesses the risk. Solna, Sweden: European Centre for Disease Prevention and Control, November 25, 2015 (http://ecdc.europa.eu/en/press/news...)Anthony S. Fauci y David M. Morens son investigadores del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de Bethesda, EE UU.
Traducción: VIENTO SUR
